姓名

性别

身体状况

照    片

出生日期

身份证号

出生地

政治面貌

民族

生源所在地

工作单位

邮政编码

家庭住址

邮政编码

通讯地址

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入学前最后学历

原毕业学校

原毕业时间

原毕业证书编号

本人简历

由何时至何时

主要经历

家庭主要成员

与本人关系

姓名

政治面貌

工作单位

职务

联系电话

学籍状态

异动信息

毕业结论

毕业时间

本人声明

　　本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。

                          本人签字：                 年   月   日

备注

填写说明：

　　本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。